Storia del controllo motorio e di questo Corso

Premessa

Credo che per un fisioterapista partecipante al Corso di Controllo Motorio sia importante conoscere perché oggi abbiamo abbandonato concetti strenuamente sostenuti in passato e perché apriamo il campo a nuove ipotesi, ma soprattutto credo sia importante ricordare che dietro alle teorie, e alle pubblicazioni, ci sono persone con le loro ambizioni, la loro modestia o la loro presunzione e la loro reazione di fronte ai cambiamenti.

Talvolta la cosa più interessante negli articoli scientifici sono le lettere agli editori dove oltre al confronto si trasmette maggiormente la carica emotiva di chi scrive.

Purtroppo i 4 weekend del Corso non lasciano il tempo per raccontare queste cose, e così ho deciso di metterle qui, invitando i discenti a leggerle. Se tra coloro che avranno il tempo e la pazienza di farlo, qualcuno volesse condividere le proprie impressioni, ne sarei molto felice.

Mi scuso per la lunghezza del testo, ho provato ad alleggerirlo e riassumerlo ma tagliando dei pezzi sentivo che non si dava il giusto peso e il giusto spazio che la storia in questo campo merita. I personaggi, le idee, e le piccole o grandi rivoluzioni che si sono avvicendate, meritano un po’ del nostro tempo.

Buona lettura.

Parte 1

Chi ha contribuito in modo prevalente alle nostre conoscenze attuali sul Controllo Motorio? Ma soprattutto chi l’ha studiato per primo?

Volendo ripercorrere la storia di ciò che noi oggi conosciamo sull’argomento del controllo motorio, si fatica a trovare una data di inizio o un nome che abbia dato il via alla ricerca e allo studio sull’argomento. Sono infatti molti coloro che, osservando l’uomo e la sua capacità di muoversi, hanno cercato di capirne le regole di funzionamento e hanno sviluppato conseguenti proposte di approccio terapeutico.

Partendo da formazioni scientifiche differenti, ciascuno di coloro che hanno affrontato l’argomento ha contribuito in modo unico e personale alla comprensione del tema, offrendo spunti e stimoli per studi successivi. Ogni passo in avanti ha incrementato le nostre conoscenze e in contemporanea ha aperto nuovi interrogativi, perché è così che va avanti la scienza.

Una pietra miliare di questo cammino fu sicuramente la pubblicazione nel 1949 del libro dei coniugi Florence ed Henry Kendall [1], pionieri dello sviluppo dei test muscolari, dell’osservazione della postura e di una sua correlazione con il dolore dei pazienti. Contemporaneo dei Kendall il neurologo, fisiatra e fisioterapista Ceco Vladimir Janda, colpito dalla poliomielite all’età di 15 anni, focalizzò i suoi studi sull’identificazione degli squilibri muscolari e pose le basi per i lavori successivi sulla stabilizzazione profonda della colonna vertebrale. Fu uno dei primi a parlare di rieducazione sensorimotoria.

La poliomielite fu una delle prime materie di studio anche per il neurofisiologo australiano Simon C. Gandevia, sviluppatore di un Centro di Ricerca sulle disfunzioni del movimento. Sue le importanti osservazioni sugli squilibri muscolari e sul ruolo del muscolo diaframma.

In tempi più recenti sono due i contributi più significativi che hanno influenzato il nostro approccio terapeutico sul tema.

Il primo nasce dalle acute considerazioni della fisioterapista americana Shirley Sahrmann, che osservando posture e modi di muoversi di soggetti sintomatici, sviluppa una batteria di test per la diagnosi e il trattamento di quelle che definisce “sindromi da disfunzione del movimento” [2].

Partendo dai lavori della Sahrmann, altri colleghi come il finlandese Hannu Luomajoki, proporranno un approccio terapeutico con set di test per il mal di schiena (LBP) [3].

Il secondo contributo significativo si sviluppa negli anni novanta nel Queensland, estesa regione nel nord est dell’Australia, e in breve si diffonde nel resto del mondo. Artefici di questo novità sono Paul W. Hodges, Carolyn Richardson e Julie Hides, che introducono il concetto di stabilità del “core”. Dopo aver pubblicato un numero notevole di studi, e dopo un attento esame della letteratura scientifica, sintetizzano il loro pensiero nel 1999 con la pubblicazione del libro “Esercizi Terapeutici per la stabilizzazione lombopelvica: un approccio di Controllo Motorio per il trattamento e la prevenzione del mal di schiena” [4].

Il loro programma terapeutico prevede il reclutamento a basso carico dei muscoli profondi della colonna vertebrale (principalmente trasverso e multifido), l’inserimento di tali muscoli prima in esercizi specifici, e poi nelle attività funzionali.

In quegli anni, se si parlava di approccio al mal di schiena (LBP), basato sull’evidenza, non si poteva che menzionare il loro lavoro. Una proposta terapeutica di enorme diffusione.

Ebbi la fortuna di lavorare in Inghilterra all’inizio degli anni 2000 e ricordo come non esistesse reparto di fisioterapia che non avesse abbondanza di “Stabilizer Pressure biofeedback” (in foto qui a lato), indispensabile strumento per il recupero del “core”.

A Paul Hodges e coll. si affiancarono, nello studio e nella ricerca, nomi grossi della fisioterapia come il già citato Gandevia, e un giovane Lorimer Moseley [5], che poi abbandonò i lavori sui muscoli per dedicarsi allo studio dei meccanismi del dolore e alla ricerca di modelli che potessero spiegarlo e classificarlo, come il “Threat/Danger Model” e il “Neurotag Model” (quest’ultimo in collaborazione con David Butler, un altro grande nome della fisioterapia, ma non divaghiamo).

Altri nomi importanti si unirono al gruppo del Queensland come Peter O’Sullivan [6], che chiameremo in causa nella parte 2 di questo racconto, Michel Coppieters [7], con i suoi lavori sul pavimento pelvico, e poi tanti altri che ad elencarli ce ne si dimentica per strada qualcuno di sicuro.

In Europa, la proposta terapeutica di Hodges, Richardson e Hides trovò diffusione soprattutto grazie agli inglesi Mark Comerford e Sarah Mottram con i loro Corsi di Kinetic Control [8].

Nessuna delle persone finora citate è partita da zero nell’affrontare l’argomento Controllo motorio, ma, come si dice in questi casi, è salita sulle spalle dei giganti, studiando i lavori di chi lo aveva preceduto, confrontandosi con loro e con i colleghi, e proponendo poi a sua volta nuovi interrogativi e spunti di ricerca. Voglio citare in proposito quanto scrive Shirley Sahrmann nella prefazione del suo libro del 2002 [2]. “Questo lavoro non sarebbe stato possibile senza le conoscenze fondamentali e l’ispirazione fornite dalle attente osservazioni e dalle analisi empiriche dei Kendall nel loro testo classico (aggiungo io che la prima edizione di quel testo fu del 1949! [1]), e senza i numerosi confronti, anche animati, che ho avuto la fortuna di avere con Florence Kendall nel corso della mia carriera.”

Studio, confronto e proposte nuove spingono avanti la scienza con un percorso a zig-zag tra errori e acquisizioni straordinarie. Questa è l’unica strada.

Parte 2

Che cos’è il Controllo motorio oggi? Abbiamo imparato dagli errori del passato?

Una prima criticità ai programmi di “core stability” proposta da Hodges, Richardson e Hides, fu sollevata dal riscontro di deficit di attivazione muscolare anche in soggetti asintomatici, come rilevato dagli studi riportati da Eyal Lederman nel suo articolo “il mito della core stability” [9]. Ricerche successive confermarono come l’attivazione del muscolo trasverso dell’addome durante una progressione di esercizi in side-bridge fosse simile nelle persone con lombalgia ricorrente e nei soggetti asintomatici [10,] e come il riscontro di debolezza del “core” fosse di frequente riscontro in giovani ragazze che non presentavano alcun sintomo alla schiena [11].

Altro banco di prova, per i programmi di controllo motorio fu il dover superare il caposaldo della medicina secondo il quale si sostengono e si portano avanti solo i programmi terapeutici che dimostrano di essere migliori rispetto ad altri. Per stabilire quale sia il migliore è ovviamente fondamentale il confronto tra proposte riabilitative differenti, e quindi parecchi ricercatori iniziarono a confrontare i programmi di recupero della “core stability” nei pazienti con LBP con altre forme di trattamento come la terapia manuale, ma soprattutto con programmi di esercizi generici, per valutare quale desse benefici maggiori ai pazienti, quale con tempi più rapidi e quale garantisse gli effetti più duraturi nel tempo.

È da sottolineare, in questa circostanza, la statura morale e l’etica professionale di Paul Hodges che fu uno dei primi a mettersi in gioco avviando questi studi clinici randomizzati controllati di confronto [12,13]. Lui, uno dei fondatori del pensiero della core stability si rendeva disponibile a mettere tutto in discussione, a correre il rischio che quanto teorizzato dal suo gruppo di lavoro si dimostrasse non superiore all’utilizzo di un programma di esercizi generici o alla ripresa graduale delle attività fisiche funzionali. Quanti lo avrebbero fatto? Quanti lo farebbero oggi? Quanti reagirebbero invece difendendo in tutti modi possibili quanto ha portato loro fama, notorietà e successo? Paul Hodges è davvero un esempio da seguire, e non mi stanco mai di ripeterlo in tutti i Corsi.

Gli studi di confronto furono molti e le conclusioni definitive furono ben racchiuse nelle due revisioni Cochrane del gennaio e febbraio 2016 sul mal di schiena (LBP) acuto e cronico, che sentenziarono come gli esercizi di controllo motorio non mostrassero benefici superiori ad altre forme di esercizio [14,15].

Fu un vero terremoto, per alcuni difficile da digerire persino oggi, tant’è che esistono ancora Corsi che inseriscono nei loro programmi l’insegnamento dell’attivazione (isolata?) del trasverso dell’addome e del multifido profondo per i pazienti con LBP come da indicazioni del 1999 del gruppo del Queensland, e come se le ricerche successive non fossero mai state fatte.

Le proposte terapeutiche di fine anni novanta, inizio duemila, avevano una caratteristica in comune: con i pazienti si parlava di “movimento scorretto”, di “postura errata”, di “difetti da correggere” perché, si spiegava, quella era la causa dei sintomi lamentati.

La teoria sottostante questo modo di ragionare era puramente patoanatomica e sosteneva che posture e movimenti non ritenuti corretti provocassero uno stress sui tessuti (muscoli, legamenti, articolazioni, etc.) generando dolore.

La soluzione al problema era consequenziale: “correggendo i difetti” si alleggerisce il carico sulle strutture con successiva riduzione della sintomatologia, come prevede il modello biomedico.

Attenzione, questo razionale non è assolutamente sbagliato, né da buttar via, semplicemente non è valido sempre.

Che il dolore sia qualcosa di più complesso di questa visione semplicistica lo si scoprì con gli studi successivi e lo si confermò con la presentazione del modello bio-psico-sociale da parte di Gatchel e colleghi nel 2007 [16]. Il dolore assume quindi i connotati che sappiamo oggi, di un vissuto esperienziale personale nel quale si mischiano e si intrecciano elementi tissutali, status emotivo e contesto sociale. Davvero qualcosa di complesso.

Se il dolore fosse invece sempre ed esclusivamente legato all’eccessivo stress sui tessuti non ci spiegheremmo p.e. come soggetti con posture eretta o seduta “errate” non lamentino alcun fastidio [17,18,19].

Questi e altri studi smontarono un altro concetto cardine dei programmi di fine anni novanta, inizio duemila, quello della prevenzione. Hodges, Richardson e Hides lo dichiaravano senza mezzi termini nel sottotitolo del loro famoso e già citato libro del 1999: “approccio di Controllo Motorio per il trattamento e la prevenzione del mal di schiena”. Era l’epoca del “siediti bene o ti verrà mal di schiena” oppure del “non piegarti in avanti per raccogliere qualcosa da terra, ma piega le ginocchia, così non avrai problemi”, consigli che sono certo più di uno avrà sentito ancora recentemente, purtroppo, anche se oggi sappiamo che non godono del supporto della letteratura scientifica.

Uno dei più attivi in questo cambiamento di direzione fu Peter O’Sullivan, già citato nella parte 1 di questo scritto. Con la stessa dedizione con cui studiò i muscoli profondi e partecipò alla stesura delle batterie di test valutativi del controllo motorio a fine anni novanta, egli seppe lasciare da parte il modello riduzionista biomedico del dolore per abbracciare la concezione più ampia del modello bio-psico-sociale di Gatchel e dedicò, insieme ad altri ricercatori, le sue energie a smontare i concetti ormai desueti di postura/movimento scorretto e di prevenzione [20]. Grazie a questi studi oggi sappiamo (o dovremmo sapere) che asimmetrie pelviche e curve del rachide non in linea con la fisiologia, si riscontrano comunemente nella popolazione asintomatica, e che osservando un soggetto in piedi o seduto, indipendentemente dalla sua “buona o pessima” postura, non siamo in grado di dire se ha dolore oppure no, e altrettanto non possiamo dire se potrà o meno avere sintomi in futuro.

Allo stesso modo una maggiore flessione della colonna lombare durante il sollevamento di carichi non è un fattore di rischio per la persistenza del mal di schiena né ha valore predittivo per una sua futura insorgenza [17,18,19,21].

Anche negli studi che hanno indagato le batterie di test di valutazione del controllo motorio, si è riscontrato come alcuni individui asintomatici presentassero disfunzioni del movimento, non superando uno o più test.

Ad essere precisi, per quanto è di mia conoscenza, sono solo due gli studi che hanno sottoposto soggetti asintomatici a queste batterie di test, ed entrambi hanno considerato esclusivamente i “Luomajoki’s Movement Control Tests” [3, 22]. Nessuno studio sulle batterie dei “Sahrmann’s Movement System Impairment (MSI) tests” ha mai considerato soggetti asintomatici.

I dati rilevati dai due studi mostrano comunque come i deficit di controllo del movimento coesistano senza che i soggetti esaminati lamentino presenza di dolore o altri fastidi.

È opinione di alcuni che coloro che mostrano schemi di movimento disfunzionali, anche se non riferiscono sintomi, potrebbero potenzialmente andare incontro a futuri dolori muscoloscheletrici. In quest’ottica, il recupero del controllo del movimento assume quindi un valore di prevenzione di sofferenze successive. Un’ipotesi interessante, a supporto della quale, per quanto è di mia conoscenza, non esistono però studi longitudinali di conferma, anzi, in considerazione di quanto precedentemente affermato in riferimento alle posture seduta/eretta e alla flessione del tronco in avanti [17,18,19,21], è più logico ipotizzare che se un individuo asintomatico non supera i test di controllo del movimento non vi è alcuna evidenza che potrà o meno avere sintomi in futuro.

Un ultimo aspetto da considerare chiama in causa la classificazione basate sui meccanismi del dolore che suddivide i sintomi muscoloscheletrici in tre categorie: nocicettivo, neuropatico periferico e nociplastico (sensibilizzazione centrale) [23,24,25,26,27,28].

Negli RCT (Studi clinici Randomizzati Controllati) condotti sul controllo motorio, i criteri di inclusione generalmente non fanno selezione tra i partecipanti in base ai meccanismi del dolore, e includono, di solito, soggetti con lombalgia “non specifica”, ponendo maggiore attenzione alla presenza o meno di disfunzioni del movimento.

Questo modo di procedere ha rafforzato l’idea che l’approccio terapeutico sul controllo motorio sia proponibile a tutti i pazienti con mal di schiena o altri dolori muscoloscheletrici.

Personalmente ricordo Corsi in cui si invitavano i partecipanti a portare pazienti, che venivano trattati dai docenti secondo le indicazioni “correttive” del controllo motorio. Mi auguro che questo non avvenga più. Sappiamo oggi che questo tipo di approccio terapeutico è proponibile per lo più, se non esclusivamente, ai pazienti con meccanismo dei sintomi a prevalenza nocicettiva, e tra questi, solo a coloro che presentano “disfunzioni del controllo del movimento”, per usare una classificazione della Sahrmann.

Il meccanismo del dolore nocicettivo è infatti maggiormente in linea con il razionale patoanatomico di stress sui tessuti già menzionato precedentemente, in cui i sintomi sono ricreabili con specifici movimenti o posture e presentano un’intensità proporzionata ad essi [25].

Non tutti gli autori hanno applicato le loro proposte terapeutiche in maniera indistinta indifferentemente dal meccanismo del dolore sottostante. Con pazienti con LBP, per esempio, Paul Hodges ha cercato una relazione tra controllo motorio e dolore in considerazione del ruolo del sistema nervoso centrale, e nei suoi articoli sottolinea come le compromissioni del controllo motorio possano sia contribuire al dolore che derivarne.

Oggi si propone un approccio nell’ottica del cosiddetto controllo motorio quasi esclusivamente ai pazienti con meccanismo del dolore prevalente di tipo nocicettivo, ma con le nuove acquisizioni scientifiche ci stiamo allontanando anche dalla lettura patoanatomica-biomeccanica dando maggior rilievo al ruolo del sistema nervoso. Oggi si ipotizza che forse i nostri pazienti non stanno meglio soltanto per la riduzione del sovraccarico meccanico sui tessuti, ma perché suggeriamo loro uno schema motorio nuovo, verso il quale non sono sensibilizzati. Probabilmente ciò fa cambiare gli input che arrivano dalla periferia verso il SNC, e ci permette di centrare il nostro obiettivo che è quello di modulare il dolore desensibilizzando il sistema.

In sintesi

Riassumendo, cosa abbiamo imparato, o cosa avremmo dovuto imparare dal passato? E più in dettaglio quali caratteristiche deve o non deve avere un Corso di controllo motorio oggi?

1. Un Corso di controllo motorio oggi non deve essere presentato come una proposta terapeutica applicabile a tutti i pazienti con disordini muscoloscheletrici, ma per lo più a quelli che, con un meccanismo del dolore prevalente di tipo nocicettivo, presentano deficit di controllo motorio. Con questi pazienti, questo approccio riabilitativo ottiene sovente risultati strabilianti in poco tempo, con effetti duraturi, e che, come riferiscono i pazienti stessi, non si sono raggiunti con altri approcci terapeutici.
2. Conseguentemente a quanto appena scritto sopra, durante un corso di controllo motorio, non è possibile trattare pazienti esterni, a meno che non siano stati precedentemente valutati e selezionati. Molti di coloro che lamentano dolori muscoloscheletrici infatti, non presentano deficit di controllo motorio oppure non presentano un meccanismo del dolore prevalente di tipo nocicettivo, e pertanto non sono idonei a questo approccio terapeutico. Per ovviare a questo inconveniente, durante il Corso descritto in questo sito, vengono mostrati foto e video del trattamento di molti casi clinici reali (16 casi filmati nel solo modulo lombare, per dare un’idea).
3. Non dovrebbero più esistere Corsi che parlano di posture errate, movimenti scorretti, perché appartengono ad un modello biomedico ampiamente superato, e inoltre creano o rafforzano nel paziente pensieri di paura ed evitamento che peggiorano il quadro clinico e la sua evoluzione [29, 30]
4. In considerazione del riscontro comune di deficit di controllo motorio in soggetti asintomatici, non c’è supporto di letteratura nel presentare un intervento terapeutico di questo tipo con motivazione di prevenzione di sintomi futuri. In soldoni, se un soggetto che non lamenta alcun dolore non supera completamente le batterie di test di controllo motorio, non abbiamo supporto scientifico nel suggerirgli esercizi di recupero dei test falliti motivandolo con un “così non avrai sintomi in futuro”.
5. Non dovrebbero più esistere Corsi che propongono ancora l’attivazione isolata (?) dei muscoli profondi della colonna vertebrale (principalmente trasverso e multifido), e l’inserimento di tali muscoli prima in esercizi specifici, e poi nelle attività funzionali, come previsto dal programma di Hodges, Richardson e Hides del 1999. La letteratura ha ampiamente dimostrato come questo approccio complicato da spiegare e far comprendere al paziente e altrettanto difficile da realizzare per il terapista, non mostri benefici superiori ad altre forme di esercizio, per cui perché scegliere una strada lunga, tortuosa e piena di difficoltà quando ve ne è un’altra più semplice che porta agli stessi obiettivi?

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